Imię i nazwisko*
Adres - ulica, nr domu, mieszkania*
Kod pocztowy*
Miejscowość*
Telefon*
E-mail*
Archidiecezja/diecezja*

Diecezja (spoza Polski)

Parafia zamieszkania*

Parafia (spoza Archidiecezji poznańskiej)
Wiek*
Zawód*
Czy należysz do jakiejś małej wspólnoty w parafii lub poza parafią? Jeśli tak, prosimy podać do jakiej i od kiedy:
Deklaruję wpłatę zadatku w wysokości 100 zł do dnia*

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu przez Ruch Światło-Życie Archidiecezji Poznańskiej w celach rekolekcyjnych (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).

* pole wymagane